介護 記録 書き方pdf

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Add: esyryva3 - Date: 2020-12-09 16:16:13 - Views: 9103 - Clicks: 6410

事故報告書にご利用者のことを記載する際、悩みどころの一つとして 「イニシャル記載にするか、フルネーム記載にするか?」 と言う問題があります。 個人的にはフルネームで書くべきだと思います。 再発防止対策をキチンと行うためにはフルネーム記載が必要です。 確かに施設職員ならイニシャルだけでも誰だか分かります。 しかし、イニシャルだけでは現場を良く知っている職員以外には分かりません。 現場を良く知っている職員でも、同じイニシャルのご利用者がいる場合には、どちらのご利用者か悩む場合もあります。 誰だか分からない表記で、適切な事故防止対策を検討することは不可能です。 そうなると再発防止案が 『転倒事故=見守りの強化』 のように、いつも決まった対策が流れ作業として決まっていくだけになります。 それでは事故報告書を作成する意味が弱くなります。 無意味とまでは言いません。 「その検討が本当に適切かどうか?」 をより幅広く検討するためにはフルネームで記載する必要があります。 事故報告書は再発防止のための書類ですので、その目的を達する為に、私はフルネームで書くべきと考えます。 余談ですが、何故事故報告. 食事の量に加え、水分摂取量も記録します。デイサービスの場合は、家ではなかなか食事や水分が取れない方が来られることもありますので、利用中はしっかりと水分補給を促し、どれくらい飲んだかを家族等に報告する必要があります。 そのほかに、他の利用者との会話内容やその様子、トイレの回数等記入、変わった事があればもちろんその内容を詳しく記録しますが、特にいつもと変わりがないようでしたらそう細かく書く必要はありません。. 介護記録の書き方 浦和大学短期大学部 介護福祉科 特任教授 介護 記録 書き方pdf 青柳佳子 氏 ・読みやすい記録の 【講 師】 特別養護老人ホームにて介護職12年経験後、 介護福祉士養成校教員等を歴任 〇日本老年社会科学会、日本介護福祉学会 〇日本介護福祉養育学会所属. 書き方pdf 介護記録の書き方について、5つの基本をチェックしていきましょう。 「5w1h」を意識する 「5w1h」は文章を書くときやビジネスにおけるコミュニケーションの基本。介護記録の書き方においても例外ではありません。. デイサービスの苦情で意外と多いのが、オムツが汚れたまま帰宅してきた、というものです。 帰ってくるまでの間に汚れることはあるとは思いますが、やはり帰宅前にきちんと確認し、できるだけきれいな状態で家に帰ってもらうようにしましょう。 利用者によっては、デイにいる間だけ紙パンツだけれども、帰るときにはオムツにしてほしい等の希望があります。 この人はどういったオムツで来て、帰るときはどうするのかもケース記録に書いておきましょう。 自分でしっかりとトイレに行かれる方以外は、排尿の回数や排便回数もケース記録に記録しておきます。.

誰が発見したのかをキチンと書きます。 発見した人にしか状況がわかりませんので、 《発見者=事故報告書作成者》 となるのが普通です。 状況が分かる人が書かないと再発防止のために必要な情報が書けませんからね。 なおここでの 《発見者》 介護 記録 書き方pdf には事故を起こした人も含めるのが一般的です。 事故を起こしてしまい、その場で発見と言う意味合いですね。 何度も言いますが、事故を起こした事を反省させる意図は含ませないで下さい。 職員名はフルネームで記載しましょう。 なお、職員の経験年数は施設によって判断して下さい。 経験年数の違いによって再発防止案が大きく変化するなら記載して下さい。 特に検討案に大きな影響が出ないなら不要です。 事故報告書における経験年数記載の有無についてはこちらをお読みください。 >>>介護の事故報告書で裁判を意識するなら、経験年数記載は不要. 良い介護記録の例と悪い介護記録の例; 5. 5)ケース記録(介護経過記録) 介護記録の書き方のコツ. See full list on 書き方pdf kaigo. See full list on kaigo44. 介護記録は大切! ということです! ざっくりすぎですね~笑.

また、現在介護の仕事をしている方は介護記録の書き方が自己流で記入していないか確認しましょう。 もし、上記のポイントで注意が必要なポイントに気づいたら、ぜひ次の記録作業から改善していけるといいですね。. More 介護 記録 書き方pdf videos. 内容はこちら. 介護記録の書き方 日々の記録に困っていませんか? 介護職の考えを目に見える形にできる!介護職が統一した介護ができる! そんな記録を書けるようになれると良いですよね!! ・ 記録の意義と目的・ 読みやすい記録の書き方 ・記録の開示・管理. 「左膝に5センチ程度のすり傷あり。出血はなく、かさぶたになっている」 「右手背に3センチほどの浅い切り傷あり、やや血がにじんでいる。消毒しカットバン保護する」 「背中にたくさんのかき傷あり、痒みがひどいとのこと」 上記のように、意外と見落としがちなのがかき傷です。高齢者は皮膚の乾燥から痒みが出ることも多く、傷に気付く事ができれば保湿剤等の処方を検討できますので、しっかり記録しておきましょう。. 何故その事故が発生したのか? これが分からないとキチンとした方向性の検討が出来ませんので、何故事故が発生したのかも重要な記載事項になります。 先ほどの転倒を例にするなら 《一人で立ちあがり、バランスを崩して転倒》 《車イス上で眠気が強く、体がずり落ちて転落》 のような感じですね。 ちなみにこの部分は、発見者も事故発生時は見ていないなら推測が入ることもあります。 前項の 『事故の状況』 では推測は絶対に入らないので、少しややこしいかもしれませんね。 発生原因に推測を入れるケース。 それは事故を見ていないで、床に倒れている状況だけを発見した等の状況のときです。 書類に記載するなら 介護 記録 書き方pdf 《一人で立ちあがり、バランスを崩して転倒したと思われる》 《車イス上で眠気が強く、体がずり落ちて転落したと思われる》 となります。. 入浴の際には、必ず全身を確認します。あざがあった場合には必ず看護師に報告しましょう。 最近転倒したりどこかで打ったことがないか利用者に確認し、その内容も記録しておきます。 本人が気づいていない場合もありますし、もしかすると家庭内での虐待の可能性もあるかもしれません。 覚えのないあざの場合は、ケアマネージャーに報告を入れてもいいでしょう。 あざの様子を見ると、だいたいいつごろできたものかは推測できますので、その辺りもきちんとケース記録に書いておきます。.

ご利用者一人一人身体状況は違います。 精神状態も違います。 誰がそのような介護事故に遭ったのか?はとても重要です。 ベッドからの転落だけでも、一人一人に合った事故防止対策が必要なんですよね。 そのためにも、誰の事故かをハッキリさせておくことが重要です。. 今回は、毎日の業務に必要な介護記録の書き方のポイントをシチュエーション別にご紹介します。 介護記録 書き方 公開日 /09/26 20:30. ご家族への連絡等、書式によっては細かい事項もあります。 しかし、それは相談員等がやるべき部分であり、現場の介護士がすべき部分ではありません。 それを現場職員にやらせてしまったら、負担があまりに大きくなり過ぎてしまい懲罰的意味を持ってしまいます。 それでは始末書と同じように、職員は事故を見て見ぬふりをすると思います。 それだけは避けなければなりません。 事故だけでは済まず、事件になってしまい得ます。 家族への報告等の項目があっても、現場の介護職員が連絡するような形を取っている施設は今すぐやめる事をオススメします。 何度も、何度も言いますが、事故報告書は再発防止のための書類です。 職員への懲罰的な意味合いを持たせてはダメです。. 記載する内容に関わる人物. まとめ 【転職お祝い金10万円】キャンペーン実施中!. た書き方、記録作成のポイントや活用方法を学び、日常業務の円滑な遂行やサービスの質の向上 につなげることを目指して開催します。 2.主 催 (福)京都府社会福祉協議会 京都府福祉人材・研修センター. 冒頭でも説明した通り、介護現場での事故報告書とは 『ご利用者が怪我をしてしまう恐れがある出来事~怪我をしてしまった場合に作成する書類』 介護 記録 書き方pdf です。 介護 記録 書き方pdf 社会一般的には、交通事故や、仕事上のミス等をした際に作成し、その報告を職場にする書類も事故報告書と呼びますが、介護現場で 【事故報告書】 と言う場合には、ご利用者が転倒してしまった等の事実を記載する書類を指します。. 介護現場での事故報告書で 「何を、どのように書いたら良いのか?」 を見て行く前に、必ず問題になる 《誰が書くのか?問題》 これについて説明します。 私の考えとしては ①、介護事故を起こした人 ②、発見者 の順で書くべきです。 何故そのように考えるのかと言うと、事故報告書を書く目的にあります。 先程も言いました。 事故報告書を書く目的は、 《再発防止のため》 です。 再発防止のためには、少しでも詳細が分かる事故報告書の方が好ましいです。 その方が適切な検討を行えますからね。 そして、介護事故の状況を少しでも詳しく分かる人は、事故を起こした本人か発見者です。 だから、事故を起こした人、又は発見者の順で書く必要があると考えます。 ここでも忘れてはいけないことは、 《事故報告書は反省文ではない》 と言うことです。 事故報告書は再発防止のための書類です。 職員に反省を促したり、断罪するための書類ではありません。 とても重要なので何度も言います。.

介護記録を書くときは5w1hを意識して書くことで、文章を見ている人によりわかりやすく出来ます。 when(いつ). 介護記録の書き方の例文 介護記録を効率的に書くコツ まとめ 介護記録を書く目的 介護サービスの記録は、介護保険法によって義務づけられています。介護記録を書く目的を理解しておけば、より適切な内容をまとめることが可能です。. ケース記録は介護保険的に正式な記録になります。 なので、誰が見ても分かる書き方と. 忙しい中効率よく介護記録を書くポイント; 6. うるさいくらい記録と言いましたが、実際はどうやって書けばいいのでしょうか。 実は、記録には上手な書き方があります。 主観的な意見を除き、事実のみを記載することです。 例えば、テレビ体操に利用者さんが参加して楽しそうにやっていた。 ・・・、これでは職員の主観が入っていて事実かどうかわかりません。 書き直すのであれば、○○様がテレビ体操に参加する。隣の方と話をしながら体操に取り組む。 と、事実のみを抽出して記載ましょう。 記録を上手に書くもう一つポイントは文体です。 文体には「常体」と「敬体」の2つがあります。 常体:文の最後が「~である」「~だ」という結びで終わる文体 敬体:文の最後が「~です」「~ます」で終わる丁寧な気持ちを表す文体 介護記録は常体を用い、過去形で記録を行います。 他にもポイントはいくつかありますが、少なくともこの2つを押さえておけば分かりやすい記録を書くことが出来ると思います。 記録を残しておいてよかったーと思う場面には何度も遭遇しましたので、めんどくさいですけど記録しておきましょう。 これで今回は終わりたいと思います! 長々と読んで頂きありがとうございました!! その他の介護の勉強会はこちらからどうぞ。 【まとめ】介護施設での勉強会、研修の内容やテーマについて【年12月更新】. この部分は特に反省文として記載する職員が多い部分です。 事故報告書は反省させるための書類ではなく、再発防止のための書類です。 言い方は少し強いかもしれませんが、反省の文言を書かれても邪魔なだけです。 多くの職員さんは、発生原因をこのように書くんですね。 《職員の見守り不足によって気付かずに転倒したと思われる》 これでは反省文です。 事故報告書ではありません。 更に、このような書き方では 「見守りが足りなかったことが原因と言われたら、見守りを強化しましょうとしか言えないじゃん!」 となってしまうので、再発防止検討の邪魔になるんですね。 『必要ない』 ではなく、 『邪魔』 になるんです。 例に挙げたように 「職員がこうすべきだったのに、こうしていなかったから発生した」 介護 記録 書き方pdf のような書き方はしないように心がけましょう。. (5)介護記録の書き方② 5w1hを意識する. また、各部署に介護記録テキストを配布し、学 習の成果向上を図った。 開催日: 平成23年6月19日、平成24年2月24日、 2月25日 参加者:128人 内 容:介護記録の書き方の講演、グループワー ク 事業の成果 記録部会を立ち上げ、記録に対する現状や問題.

介護記録の目的をよく知り、書き方のポイントをおさえれば誰にでも、的確な内容で、有効な記録を記すことができます。 それではさっそく、介護記録のノウハウを伝授いたしましょう。. 消灯時間から起床時間まで、特に問題なく寝ている場合は「夜間良眠」の表現で簡単に済ませます。 ただ、頻繁に目を開けていたり、明らかに睡眠が充分足りていない場合には昼夜逆転の恐れも出てきますので、細かく記録していきましょう。 「22時巡視時開眼されており、眠れないと訴えられる。その後0時の巡回時にも目を開けておられた。22時以降眠れていないとのこと。2時、4時の巡視時は良眠。5時に起床され、特に眠そうな様子もなく朝食を完食される。. しかし、この書き方では、夜間巡回時に記録すべきことが記録できていません。どうしてダメなのでしょうか? 「良眠」「安眠」の記載がダメな3つの理由 ・ 介護職が勝手に「良く眠れている」と判断しているから. 介護の仕事をするうえで避けて通れないのが「記録」です。どんなことを意識したら良い介護記録が書けるのか、 7つの例文から書き方のコツを学んでいきましょう。良い記録をたくさん読むことが上達の近道です。. 事故を起こした職員が書く目的はあくまでも、状況の詳細が分かるからです。 事故を起こした反省をさせるためではないと言うことは明確にさせておきましょう。 その上で、入浴介助時に偶然見つけた内出血等。 この場合は誰が書いても情報量に差は出ません。 この場合には介護事故を起こした人が特定できませんし、ご利用者本人が自分で作った可能性も有りますので、 《発見者》 が作成しましょう。 施設によっては犯人探しが始まるのですが、そんな無駄なことは今すぐ止めましょう。 何度も何度も言いますが、事故報告書を作成する意味・目的はあくまでも再発防止であって、反省させる目的ではありません。 犯人探しなんかしても、再発防止に必要な情報量は増えません。 つまり、再発防止目的の事故報告書業務において犯人探しは無意味な行為です。 そんな無意味なことをするために職員が業務から抜ける余裕がある施設なのでしょうか? そして、いつから介護職員に捜査権が付与されたのでしょうか? 更に、高齢者の内出血は数時間~後日出てくる事もあるため、内出血の原因を作ってしまった職員自身も本当に意識していない、気付いていない可能性もあります. 介護記録の書き方; 3. 事故報告書の目的、書く意味は 《事故の再発防止のため》 です。 同じ介護事故を起こさないようにするために、状況を報告書にして対策を検討するために使用する書類です。 そのため、反省文や始末書として書くと意味がなくなります。 この事については後半でもう少し詳しく説明します。 なお、介護や看護現場で頻繁に言われている、事故報告書を作成するもう一つの意味。 『職員の身を守るための書類』 この部分に関しては、具体的にどう身を守るのか不鮮明なので、警察経験のある私が実際の犯罪捜査上、どのように活用され得るかを考えてみました。 「事故報告書でどのように身を守れ得るのか?」 に興味がある貴方はこちらの記事も併せてお読みください。 >>>『介護の事故報告書を書くと、どのように職員の身が守れるのか?元警察官が考えてみた』.

See full list on kaigofuta. ここまでに書いてきたことを踏まえて、どうすれば同じような事故が防げるのかを書きます。 介護 記録 書き方pdf もちろん、それを参考に対策委員会で決めるのですが、報告書段階で発見者の意見として対策案は入れておくべきです。 今回の例題で言うなら、テーブルを拭くと言う業務よりも、転倒リスクの高いご利用者の見守り・付き添いを優先した方が良かったかもしれません。 介護 記録 書き方pdf もしそのような状況だったのに、テーブル拭きを優先してしまっていた場合は、その職員はご利用者のADLが把握できていなかったのかもしれません。 それなら対策は、見守りの強化よりも、ADLの把握を徹底する方が有意義かもしれません。 もし職員が充実している時間帯の事故なら、他の職員との声掛け・連携も対策としては有りですよね。 介護職員が一番書きがちな 【見守りの強化】 と言う抽象的な対策よりも、このように、具体的な行動を示せるとより良いですよね。. 介護記録に「何を書いてよいのかわからない」「書くことがない」という声が聞かれ ますが、新たに「介護記録への記載内容」「ケアプランに基づいた記録の書き方」につ いてわかりやすく掲載しています。. 手渡しするだけで問題なく服薬される方は特に介護記録に記載することはありませんが、何らかの工夫が必要な方、服薬拒否のあった方はきちんと記録しておきます。 また、頓服を内服されたときもその旨の記録が必要です。 「夕食の薬を「飲みたくない」と拒否されたため、一時間後に再度声かけ、すんなりと飲んでくださる」 「頭痛の訴えあり、処方されている頓服を19時半に服用される。21時お伺いすると、もう痛みはなくなったとのこと」. 今回は「介護記録の書き方は5w1hを使いましょう」ということでお話をしてきました。 介護記録を書くために大切なことなので最後にまとめておきます。.

介護福祉士。特別養護老人ホームにて介護職12年経験後、介護教員に。平成27年4月よ り現職。介護福祉士養成校教員等歴任。日本老年社会科学会、日本介護福祉学会、日本介護 福祉教育学会に所属。著書『介護記録の書き方』など。. 介護記録を書くときのng表現; 4. 事故を見たならその時間。 事故を見ていないなら、発見時間にするのが一般的です。 ご利用者によっては、決まった時間帯だけ活発に行動を開始する人もいますから、活動把握のためにも時間は重要です。 活動時間を把握出来れば、再発防止のために職員が事前に動きやすくなりますよね。.

介護記録の書き方 基本的なポイントを確認! では、そんな介護記録の書き方としては、どのような点に気を付ければ良いでしょうか? 以下に基本的なポイントをご紹介致します。 介護記録の書き方 基本ポイント 1. 令和2年度介護記録の書き方研修 実施要領 1 目 的 「記録」は福祉従事者に求められる技術の一つとして重要であり、利用者状況の把握、職員間の情報 共 有等のツールとして、利用者本位サービス向上には欠かせないものです。. 発生場所としましたが、発見場所も含みます。 居室のベッドからの転落なら、 「どの居室の、どのベッドか?」 も記載すべきです。 なぜなら、重度の認知症者なら、必ずしも自分自身のベッドからの転落とは限りませんからね。 実際に過去に私が経験した事故の例をあげると 男性ご利用者が、女性のご利用者を自分の奥さんだと勘違いし一緒のベッドに寝ようとして、女性が男性を突き飛ばし転倒。 この場合は、居室も、ベッドも男性ご利用者本人のところじゃないですよね? 本人のベッドからの転落と、このようなケースでの転倒・転落とでは対策も違ってきます。 そのため、再発防止を検討する上で、場所もとても重要です。. 介護記録って何? 2. soap(ソープ形式)の書き方 s・o・a・pの要素 soapの考え方 各要素を書くときのポイント コラム soapierについて フォーカスチャーティングの書き方 フォーカスチャーティングの要素 フォーカスチャーティングの考え方 経時記録の書き方 経時記録の書き方の基本 経時記録の注意点 引用・参考文献. 「右ひざ全体に腫れあり」「右足首から足背にかけ、腫れ、熱感あり。痛みあり」 こういった、よく腫れる一般的な場所に関しては、部位や痛み、熱感のありなしを記録するだけで事足りるのですが、どうしてここが腫れているのか?という場合はもう少し細かく書きます。 「左上腕に約7センチの腫れあり、痛みはなく痒みがあるとのこと」 大きさはセンチで表すこともありますし、手のひらサイズ等の表現をすることもあります。. 介護記録の先行研究では、記録の定義・目的及び描写の書き方に関する研究は見られたが5、 分析・評価を含む記録いわゆるケアの質につながる研究は見当たらなかった。. 介護記録の書き方とは? 絶対に抑えておきたい5つのポイント! 介護 記録 書き方pdf 介護記録の例をご紹介! 良い例と悪い例その違いとは? そもそも介護記録って何!? そんなに大切なの?.

記録の書き方研修 ・記録の意義、目的を理解するとともに、記録をとることの重要性を学びます。 ・記録の書き方の演習を通して「記述力」の向上を目指します。. 広辞苑より、 記憶:ものごとを忘れずに覚えておくこと 記録:のちのちに伝える必要から書き記す、また、その文章 とあります。 記憶とは個人だけのメモリーであり、徐々になくなります。 記憶は他人がいつでも見れるメモリーであり、なくなることが少なく過去に遡ることも可能です。 つまり、 記憶→本人のみ 記録→書き手、読み手の複数 が関わる物ということです。. 日付と時間; where(どこで). 何があったのか分からなければ検討のしようがありませんので、一番重要な部分です。 しかし、ここの書き方が一番難しいんだと思います。 そこで、どのような内容を、どのように書けば良いのか?順を追っていきたいと思います。.

介護記録の書き方を身につけると、読む側に利用者の様子がリアルに伝わります。 鉛筆ではなくボールペンで記入する. では、施設ではどうして記録を残すのでしょうか。 僕が働き始めた時に何度も言われたのが何か起きたら必ず「記録」を残すこと。 例えば、利用者さんが自分で転んで尻餅をついてしまった。外傷を確認するも特に内出血も出来ていない。何にもなってないし本人も痛がってないようだから大丈夫。後日、その利用者さんご家族に呼ばれて行くと利用者さんのお尻には大きな内出血が・・・。 こんな時に記録を残していると何があったのかすぐに分かりますよね。 他の職員にも伝達することも出来ました。 しかし、記録が残っていないと虐待だと思われてしまいますし、弁解しようにも今更記録を残しても信用してもらえません。 利用者さんが元気に暮らす為にも僕たちが安心して働く為にも記録って重要なんです! 他にも利用者さんが急に倒れてしまった! 救急車で運ばれる時に救急隊から倒れる前は何をしていましたか?と聞かれた時は必ず記録を渡します。 緊急時も記録を使うことになるのでこまめに記録は残しておきましょう。. デイサービスの場合、「入浴加算」というのが算定され、入浴をしなかった場合にはこの加算は請求しません。 この入浴はシャワー浴も含まれますが、浴室に行かずトイレやベッド上で陰部洗浄、清拭で済ませた場合はこの加算を算定する事ができませんので、請求時のためにも入浴をしたのかしていないのか、きちんとケース記録に残す必要があります。 家ではお風呂に入ることができないので、入浴を目的としてデイサービスを利用されている方もいらっしゃいますので、そういった際には入浴に変わる身体保清を行い、記録しておきましょう。. 根拠のある記録の書き方研修 目的 福祉職における記録の正しい目的や意義の意味を理解し、正しく「根拠のある」書き方のポイントを 習得することにより、施設・事業所や自身をめぐる様々なリスクを防ぐとともに、読み手に“伝わる” 記録の書き方を.

介護の仕事。介護のお仕事とは。未経験の方、はじめて間もない方のために。利用者の方々の笑顔があるから、向き合える. 「5w1h」を意識する 2. 場所; who(誰が).

改竄されているかもと疑われる書き方をしないという事です。 具体的には.

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